Tutustu antibioottikriisin koko laajuuteen: miten resistenssi kehittyy, miten se leviää ja mikä rooli meillä kaikilla on - ja mitä se kaikki tarkalleen ottaen tarkoittaa tänään ja tulevaisuudessa. Kuuntele ja katso, mitä johtavilla asiantuntijoilla on sanottavana, sekä millaisten vaihtoehtojen ja älykkäiden ratkaisujen parissa tutkijat parhaillaan työskentelevät voittaakseen erittäin mukautuvat patogeenit. Tutkijat, hallitukset ja globaalit organisaatiot keräävät tietoa, yrittävät laatia sääntöjä ja toimintasuunnitelmia sekä toteuttaa ohjelmia hillitäkseen antibioottiresistenssiä ja sen seurauksia.

Taistelu on jo alkanut mutta sen lopputulosta ei ole vielä määritetty. Jotta vältämme putoamasta takaisin lääketieteelliselle keskiajalle, jolloin jokainen tartunta saattoi olla kuolemantuomio, on meidän jokaisen oltava tietoinen vastuustamme - ja kannettava se.

On aika herätä. Hälytyskellot soivat!

Mitä tulee mieleen sanasta “antibioottiresistenssi”? Sairaalahoidossa oleva vakavasti sairas potilas, joka kärsii bakteeritartunnasta, ja jota mikään ihmisen tuntema antibiootti ei voi tappaa? Tämä kuva on tietysti totta, mutta se on vain osa kokonaiskuvaa. Todellisuudessa antibioottiresistenssi - tai mikrobilääkeresistenssi, joka on laajempi käsite myös muiden mikrobien, kuten loisten, virusten ja sieni-sairauksien aiheuttamalle resistenssille - aiheuttaa vahinkoja, jotka ylittävät sairaalan fyysiset rajat. Se on todella globaali sosiaalinen ongelma, joka vaikuttaa ennemmin tai myöhemmin meihin kaikkiin, jos emme toimi yhdessä estääksemme sitä. 

Mikä se on?

Antibiootit ovat lääkkeitä, joita käytetään estämään ja hoitamaan bakteeri-infektioita. (Ne EIVÄT kohdistu viruksiin ja ovat siksi täysin hyödyttömiä virusinfektioiden hoidossa, kuten tavalliset vilustumistapaukset.) Antibiootit torjuvat, hyökkäävät ja tappavat suurimman osan mukana olevista bakteereista. 

Jotkut bakteerit kuitenkin läpikäyvät mutaation ja muuttuvat resistenteiksi noille antibiooteille. Seurauksena on se, että bakteerit selviävät antibioottien hyökkäyksestä ja levittävät nimenomaan mutaatiota, joka tekee niistä vastustuskykyisiä. Kun nämä resistentit bakteerit sitten tartuttavat ihmisiä ja eläimiä, niitä on paljon vaikeampi käsitellä kuin ei-resistenttien bakteerien aiheuttamia infektioita.  

Monissa tapauksissa lääkäreiltä ovat loppuneet kaikki hoitovaihtoehdot: Esimerkiksi Euroopan unionissa asiantuntijat arvioivat, että vuosittain noin 33 000 ihmistä kuolee antibioottiresistenssin aiheuttaman bakteeri-infektion välittömänä seurauksena (https://ecdc.europa.eu/en/news-events/33000-people-die-every-year-due-infections-antibiotic-resistant-bacteria). 

Sairaalaympäristössä patogeenejä, jotka kehittävät antibioottiresistenssin, kutsutaan joskus superpöpöiksi. (Todennäköisesti siksi, että niistä eroon pääseminen tarvitsee lääkäreiden yli-inhimillisiä ponnisteluja.) Antibioottiresistenssille on tunnistettu kaksi pääasiallista syytä: väärinkäyttö (esimerkiksi ihmisten virusinfektiot) ja liikakäyttö (esimerkiksi maataloudessa).

Miten se tapahtuu?

Bakteerit voivat kehittyä resistenteiksi antibiooteille monin eri tavoin. Jotkut bakteerit voivat “neutraloida” antibiootin muuttamalla sitä tavalla, joka tekee siitä vaarattoman, ja toiset bakteerit ovat oppineet, kuinka pumpata antibiootti taudinaiheuttajan ulkopuolelle ennen kuin se voi aiheuttaa harmia. Toiset bakteerit voivat muuttaa ulompaa rakennettaan, jolloin antibiootilla ei ole mitään keinoa edes kiinnittyä bakteereihin, puhumattakaan niiden tappamisesta.

Jos yhdestäkin bakteerista tulee resistentti antibiooteille, se voi sitten moninkertaistua ja korvata kaikki aiemmin tapetut bakteerit. Altistuminen antibiooteille tarjoaa siten ns. ”selektiivisen paineen”, joka tekee eloonjääneistä bakteereista todennäköisemmin resistenttejä. Ja antibioottien väärinkäyttö ja liiallinen käyttö - esimerkiksi kun antibiootteja määrätään virusinfektioissa - nopeuttaa tätä prosessia.

Kuinka se leviää?

Antibioottiresistenssin leviäminen on noidankehä, joka koskettaa ihmisiä ja eläimiä. Syypäitä tähän ovat huono hygienia, antibioottien liiallinen käyttö ja niiden väärinkäyttö.

Mitkä ovat seuraukset??

Antibioottiresistenssikysymys on huolestuttanut asiantuntijoita enemmän ja vähemmän siitä lähtien, kun ongelma ensimmäisen kerran löydettiin. Mutta tutkijoiden viime vuosina keräämät luvut ympäri maailmaa ovat synkkää lukemista ja niiden pitäisi antaa tarvittava sysäys merkityksellisten muutosten käynnistämiseksi maailmanlaajuisesti.

Nämä ovat tämän hetkisiä tietoja. Lisäksi tutkijat ovat arvioineet, kuinka antibioottiresistenssi ja sen seurauksena taudit ja kuolemat vaikuttaisivat maailman työväestöön. He havaitsivat, että verrattuna maailmaan, jossa ei ole antibioottiresistenssiä, maailman työikäinen väestö tulisi vähentymään voimakkaasti ja bruttokansantuotteen menetykset olisivat huomattavat.

Onko kaikki siis tuhoon tuomittu? Ei, sillä on olemassa toimenpiteitä, joita jokainen voi tehdä tilanteen parantamiseksi.

Miksi on niin vaikea kehittää uusia lääkkeitä? 

Asian tulisi olla yksinkertainen. Tietysti, jos yksi antibiootti ei enää toimi, pitäisi olla tarpeeksi helppoa kehittää uusi? Valitettavasti antibioottien tilanne on vähän monimutkaisempi. Nopea uppoutuminen historiaan kertoo meille miksi asia on monimutkainen. Hiukan pidempi sukellus tulevaisuuteen kertoo meille siitä, kuinka tutkijat käsittelevät asiaa.

Bakteerien ja tieteen välillä tapahtuvaa mittelöä voisi kutsua ikuiseksi pöytätennisotteluksi: Aina kun tutkijat ovat kehittäneet tai keksineet uuden lääkkeen, bakteerit ovat reagoineet mukautumalla, joka on mahdollistanut niiden muuttumisen resistenteiksi – kunnes tulee uusi yhdistelmä. Nämä mukautumiset voivat olla monenlaisia.

Uudet antibiootit: Takaiskuja ja onnistumisia

Viime vuosina tutkijat ovat keskittyneet yhä enemmän uusien antibioottien kehittämiseen. Osa näistä yrityksistä on ollut enemmän menestyksekkäitä kuin toiset. Esimerkiksi vuonna 2015 tutkijat kertoivat löytäneensä kaksi uutta antibioottia: Gulmirecin ja disciformycin A ja B. Näiden ajateltiin olevan erittäin tehokkaita sellaisia bakteereja vastaan, jotka jo ovat resistenttejä tietyille antibiooteille. Valitettavasti innostus näyttää olleen perusteeton, koska tästä aiheesta ei ole sittemmin julkaistu uusia tutkimuksia.

Toista antibioottia, joka löydettiin myös vuonna 2015 ja on nimeltään teixobactin, on juuri käytetty menestyksekkäästi hiirten infektioiden hoitamiseen (eläintutkimukset ovat aina ensimmäinen askel ennen lääkkeiden testaamista ihmisillä). Tutkijat toivovat, että teixobactin on saatavana lääkkeenä 6-10 vuoden kuluttua (https://newatlas.com/new-novel-antibiotic-success-animal-testing/53943/). 

Lisäksi toisen antibioottisen lääkkeen, osuvasti nimeltään malacidin (“mal”=paha, “cide”=tappaa), havaittiin äskettäin hajoittavan edellä mainitun edelleen pelätyn MRSA-patogeenin soluseinät (Hover BM et al, Nature Microbiol 2018; 3:415-422). Tämän löydön takana oleva ryhmä työskentelee nyt saadakseen malacidin massatuotantoon - mikä voi viedä hetken.

Vastustuksen rikkominen

Uusien antibioottien lisäksi tutkijat ovat tarkastelleet myös muita vaihtoehtoja. Esimerkiksi ei-antibioottisia 'adjuvanttiyhdisteitä' voidaan antaa yhdessä antibiootin kanssa. Ne estävät resistenssin syntymisen tai lisäävät antibiootin voimakkuutta. Nämä lääkkeet voivat olla uusia kokonaisuuksia tai jo olemassa olevia yhdisteitä. Tähän mennessä on kehitetty kolmea päätyyppiä antibiootti-adjuvantteja, ja niiden nimet kuvaavat tarkasti niiden toimintatapoja (Gonzáles-Bello C, Bioorg Med Chem Lett 2017;27:4221-4228: Beta-lactamase inhibitors, efflux pump inhibitors and outer membrane permeabilizers.)

Bakteereita syövät virukset

Toinen vaihtoehto on niin kutsuttu Faagiterapia, jossa käytetään bakteriofageja – pohjimmiltaan ne ovat viruksia, jotka syövät bakteereja. Sadan vuoden ajan ne ovat todistettavasti toimineet haavojen ja infektioiden hoidossa. Mutta staattisten lääkkeiden, kuten antibioottien, kasvun myötä faagiterapian käyttö väheni. Niiden valmistus on tarkkaa ja vaikeaa, ja bakteriofagien patentointi on monimutkaista. Tämä johtuu siitä, että bakteerien muuttuessa on myös välttämätöntä muuttaa niitä torjuvat virukset, joten yrityksen olisi haettava uutta patenttia jokaisen uuden faagiterapian kohdalla.

Tämä voi kuitenkin muuttua antibioottikriisin myötä: Tutkijat Itä-Euroopassa, jossa bakteriofageja tutkitaan intensiivisimmin ja jossa ne ovat edelleen käytössä, ovat alkaneet tehdä tiivistä yhteistyötä amerikkalaisten tutkijoiden kanssa. Yhdysvaltain kansallinen infektioinstituutti on lisännyt faagiterapian mukaan lupaavimpien bakteerien vastaisten hoitostrategioiden listalle.

University College Londonin tutkijat ottivat äskettäin askeleen eteenpäin hyödynnettäessä viruksien käyttämistä bakteeri-infektioita vastaan. He suunnittelivat keinotekoisen viruksen, joka tappaa bakteerit kosketuksessa - ja toisin kuin antibiootit, jotka kohdistuvat yhteen bakteerisolun rakenteeseen, keinotekoinen virus hyökkää bakteereihin kokonaisuutena ja tuhoaa ne muutamassa minuutissa (De Santis E et al, Nature Communications 2017;8:2263). Tämä toimintatapa tarkoittaa myös sitä, että bakteerit muuttuvat vähäisemmällä todennäköisyydellä resistenteiksi.

Tähtien plasmaa

Plasma on aineen olomuoto, kuten kiinteä aine tai kaasu. Sitä esiintyy yleensä korkean energian ympäristöissä, kuten tähdissä, mutta sitä voidaan myös tuottaa keinotekoisesti alhaisemmissa lämpötiloissa kohdistamalla sähkövirtoja kaasu- tai neste insulaattoriin. Asian ydin on seuraava: Plasma voi tappaa bakteereja - myös niitä, jotka ovat resistenttejä antibiooteille. Tavallisesti plasmat muodostuvat korkeissa lämpötiloissa, mutta saksalaiset tutkijat ovat onnistuneet kehittämään laastarin, joka voi luoda kylmiä plasmoja (https://motherboard.vice.com/en_us/article/qvnww3/these-plasma-patches-could-replace-antibiotics-to-treat-chronic-wounds).

Nämä ”kylmät plasmalaastarit” ovat silikonia, ja ne hoitavat kroonisten haavojen infektioita käyttämällä materiaalin erittämiä ioneja ja UV-säteilyä nopeuttaen samalla paranemisprosessia. Periaatteessa se on ionisoitunutta, bioaktiiviista kaasua, joka voi tappaa bakteerit muutamassa minuutissa. Haittapuolena on se, että näitä laastareita voidaan käyttää vain ulkoisiin infektioihin, kuten ihohaavoihin. Näissä tapauksissa ne voivat korvata antibioottien tarpeen.

Orkideat, laiskiaiset ja krokotiilit: Mitä seuraavaksi?

Tutkijat etsivät ratkaisuja antibioottiresistenssiongelmiin yhä enemmän epätavallisista paikoista - tai ainakin paikoista, joita ei heti liittäisi antibioottiresistenssiin. Nämä kiehtovat ja potentiaaliset uusien antibioottilääkkeiden lähteet kattavat laajan valikoiman orkideoista komodonvaraaneihin. Mikään näistä löydöistä ei ole vielä päässyt uuden lääkkeen kehitysprosessin viimeiseen vaiheeseen, mutta ensimmäiset tulokset näyttävät lupaavilta.

On selvää, etteivät nämä kaikki tutkimukset johda uusien lääkkeiden kehittämiseen mikrobilääkeresistenssin torjunnassa, mutta ilman yrittämistä emme koskaan saa sitä selville. Ja ainakin voimme kunnioittaa näitä rohkeita tiedemiehiä, jotka kysyvät krokodiileiltä kohteliaasti verinäytteitä tai yrittävät päästä lähelle komodonvaraania ottaakseen siltä sylkinäytteen käsiään menettämättä.

Koska antibioottien tarjoama turvallisuus on tullut yhä epäluotettavammaksi, uusia innovaatioita hyödynnetään ihmisiä tappavien bakteerien tuhoamiseen. Näitä ovat ns. reaaliaikaiset paikannusjärjestelmät, UV-valon käyttö desinfioinnissa ja virtuaalitodellisuusteknologiat. 

Älykkäät järjestelmät tarkkailevat

Reaaliaikaiset paikannusjärjestelmät (RTLS) tunnetaan nimellä “sisätilojen GPS”. Miksi? Koska niiden avulla käyttäjä voi sekä tunnistaa että seurata erilaisia esineitä tietyssä ympäristössä. Tällä on useita etuja. Yksinkertaisimmillaan se tarkoittaa sitä, että tarvitaan vähemmän aikaa asioiden etsimiseen tai pystytään tunnistamaan nopeasti infektoituneen potilaan kanssa kosketuksissa olleet henkilöt, jolloin kyse on jo hengen pelastamisesta. 

Älykkäät järjestelmät ovat hyödyllisiä myös käsihygienian suhteen tai tarkemmin sanoen käsihygienian noudattamisen suhteen, mikä useimmissa maissa ei vieläkään ole sillä tasolla, missä sen pitäisi olla. Esimerkiksi joissain sairaaloissa on asennettu anturit desinfiointiainelaitteisiin, jotka tallentavat käyttötapahtuman ja ovat yhteydessä muihin järjestelmiin, kuten työntekijän henkilökorttiin. Tämän avulla järjestelmä saa "tietää" milloin tietyn henkilön tulisi puhdistaa kätensä (esim. huoneesta poistumisen jälkeen). Jos tämän unohtaa, kuuluu lyhyt hälytysääni (Ja jos luulet näiden valvontajärjestelmien olevan hiukan kammottavia, etsi vain verkosta kuvia MRSA-tartunnoista - ne ovat paljon kauheampia.)

Bakteereita tappavat lamput

Ultraviolettivalon (UV) bakteereita tappava vaikutus havaittiin ensimmäisen kerran 1800-luvun loppupuolella; 1950-luvulle asti sitä käytettiin juomaveden desinfiointiin vedenkäsittelyjärjestelmissä. Nyt UV:n ja muun valon desinfioivat ominaisuudet ovat herättäneet uutta kiinnostusta tapana parantaa sairaalahygieniaa.

Esimerkiksi robotteja, jotka säteilevät erittäin voimakasta UV-valoa lyhyinä ajanjaksoina, käytetään desinfioimaan kokonaisia huoneita sairaaloissa. UV-valo tappaa erilaisia taudinaiheuttajia (mukaan lukien mahdollisesti tappavan MRSA:n) muuttamalla niiden DNA:ta ja tekemällä niistä lisääntymiskyvyttömiä. Eräässä sairaalassa, jossa kokeiltiin 3 kuukauden ajan tätä tekniikkaa, havaittiin merkittävä lasku Clostridium difficile -bakteerin aiheuttamissa sairaalahoidossa saaduissa infektioissa.

Joissain sairaaloissa on otettu käyttöön liikkeestä aktivoituvat valaisimet leikkaussaleissa. Näissä valaisimissa yhdistyy valkoinen tunnelmavalo indigovalon kanssa, joka tappaa haitallisia bakteereja ilmassa sekä kovilla ja pehmeillä pinnoilla. Tästä seuraa se, että valaisimet desinfioivat jatkuvasti ympäristöä riippumatta siitä, onko huone tyhjä vai käytössä.

Edut ovat selvät. Klassiset koko huoneen desinfiointijärjestelmät vaativat työntekijää viemään laitteen leikkaussaliin ja aktivoimaan sen. Sitä vastoin ylhäällä olevat valaisimet tarjoavat jatkuvan ympäristön desinfioinnin. Tämän lähestymistavan avulla eräs sairaala ilmoitti vähentäneensä bakteeritaakkaa 70 prosentilla. 

Älykkäät stetoskoopit

Aina ei kuitenkaan tarvita kiiltäviä uusia asioita, kuten robotteja - älykkäitä asioita voidaan tehdä myös melko vanhoilla asioilla, kuten stetoskoopeilla. Nämä tärkeät työkalut ovat yhtä likaisia kuin lääkärin kädet, mutta niiden puhdistaminen unohdetaan usein. Otetaan siis käyttöön älykäs tekniikka, kuten steriloiva magneettinen pidike, joka voidaan kiinnittää lääkärin vaatteisiin. Stetoskooppi napsahtaa kiinni pitimeen, joka sisältää aseptisen sienen; kalvon liu'uttaminen tämän sienen yli poistaa 99 prosenttia bakteereista. (http://cleanint.com/cleanstethoscope/).

Toinen mahdollisuus on seinälle kiinnitetty sterilointilaite: Lääkäri pyyhkäisee stetoskoopin rintaosaa luottokorttityyppisellä liikkeellä laitteen läpi, joka sitten UV-steriloi stetoskoopin. (http://www.uvs-ultraclean.com/stethoscope.htm)

Ja nämä eivät ole enää pelkästään niche-tuotteita: Uuden markkinatutkimuksen mukaan älykkäiden stetoskooppien markkinat nousevat US$ 220 miljoonaan vuonna 2025 nimekkäiden yritysten ollessa eturintamassa. (https://www.researchmoz.us/global-intelligent-stethoscope-smart-stethoscopes-market-insights-forecast-to-2025-report.html)

Järjestelmällinen lähestymistapa huoneiden siivoukseen

Bakteerit rakastavat kiinnittyä näennäisesti merkityksettömiin esineisiin, kuten ovenkahvoihin ja wc-paperitelineisiin. Siivoushenkilöstön tehtävänä on poistaa mikrobit ja muut pöpöt näiltä pinnoilta, mutta heidät jätetään usein huomiotta tartuntojen ehkäisemisstrategioissa. Systemaattinen siivous antaa siivoushenkilöstölle selkeät ohjeet kuinka toimia. Esimerkiksi leikkaussalin puhdistamisohjeet voivat sisältää seuraavaa: ”aloita ylhäältä alas, puhdista reunasta keskelle”, desinfioi “jokaisen aukon jokainen nurkka” ja “viimeistele työ bioluminesenssilla”.

Virtuaalitodellisuus sairaalan suunnittelussa ja hygieniassa

Virtuaalitodellisuuteen (VR) ei todennäköisesti liity välittömästi antibioottiresistenssiä, mutta sillä voi olla tärkeä tehtävä tämän ongelman lievittämisessä. Aloitetaan sairaalan suunnittelusta: Kuvittele, jos lääkärit, sairaanhoitajat ja hygienia-asiantuntijat voisivat sada käyttöönsä virtuaalilasit ja tehdä virtuaalisen kävelymatkan työpaikallaan ennen kuin se on edes rakennettu. Tämän avulla kaikki osapuolet voisivat antaa arvokasta palautetta siitä, kuinka ehdotettua mallia voidaan optimoida - myös hygieniahallinnan parantamiseksi.

Käsihygieniaan liittyen (compliance) VR-käsihygienia simulaattori mahdollistaa harjoitussimulaation kolmessa vaiheessa. Opetusohjelman ensimmäisessä vaiheessa opetetaan WHO:n ”5 käsihygienian hetkeä”. Tätä seuraa interaktiivinen harjoitusvaihe, jossa harjoittelijaa pyydetään arvioimaan virtuaalisen sairaanhoitajan käsihygienia. Viimeisenä on palautevaihe, jossa harjoittelija saa pisteet (https://pdfs.semanticscholar.org/presentation/b5e9/aa72daa86a3081a7c527a73cee43b86191bc.pdf).

Virtuaalitodellisuutta käytetään myös yhä enemmän lääketieteen opiskelijoiden kouluttamiseen esimerkiksi tartuntojen ehkäisemiseksi leikkaussalissa. Tätä koulutusta on yleensä vaikea järjestää – yhdessä leikkaussalissa on tilaa vain rajatulle määrälle opiskelijoita, ja takana olevat eivät lopulta näe juuri mitään. Mutta virtuaalitodellisuus mahdollistaa käytännössä rajattoman lukumäärän opiskelijoita uppoutumaan leikkaussaliympäristöön sekä tutkimaan riskialttiita tilanteita ja oppimaan välttämään niitä.

Tarkasteltuamme älykkäitä ratkaisuja, tutkitaan nyt joitain systeemisiä lähestymistapoja antibioottiresistenssiongelmaan. Koska bakteerit nauravat ajatukselle rajoista ennen niiden ylittämistä, aloitteet on toteutettava kaikilla tasoilla: globaalilla, kansallisella ja yksilöllisellä tasolla.

Koska ongelman todellinen laajuus on ollut tiedossa vasta joitain vuosia, melko monet ohjelmat ovat edelleen tiedonkeruun tai ensimmäisten muutosten toteuttamisen vaiheessa. Tämä tarkoittaa sitä, että kovaa dataa puuttuu edelleen joidenkin näiden ohjelmien onnistumiseksi. Siitä huolimatta lupaavat hankkeet ovat kasvussa: hallitukset, tutkijat ja teollisuus ovat suostuneet kujanjuoksuun ja ovat valmiita taistelemaan. Hyvät naiset ja herrat, peli on käynnissä.

Ensimmäinen askel mihin tahansa ratkaisuun: Tiedonkeruu

Globaaleissa aloitteissa johtavassa asemassa on Maailman terveysjärjestö WHO. Heidän "globaalilla toimintasuunnitelmalla" on viisi tavoitetta: parantaa tietoisuutta ja ymmärrystä vastustuskyvystä, vahvistaa elintärkeätä todistepohjaa, vähentää infektioiden esiintymistä, kehittää kestävän sijoituksen liiketoimintatapaa ja optimoida antibioottien käyttö ihmisissä ja eläimissä.

Viimeisen tavoitteen saavuttamiseksi WHO toimii yhdessä OIE:n, kansainvälisen eläinten tartuntatautitoimiston kanssa, joka ilmoitti äskettäin ensimmäisestä onnistumisesta: Niiden maiden lukumäärä, jotka eivät käyttäneet antibiootteja eläinten kasvattamiseen, kasvoi 86:sta (58,9 % kaikista tutkituista maista) 110:neen (70,9 % kaikista tutkituista maista) vuosien 2016-2017 välillä. (https://cddep.org/blog/posts/weekly-digest-feb-22-2019/)

WHO julkaisi myös ensimmäisenä seurantatietoa koskevan maailmanlaajuisen raportin, joka sai hälytyskellot soimaan vuonna 2014. Jo tuolloin kaikkialla maailman alueilla löydettiin "korkeaa vastustuskykyä" ja "merkittäviä aukkoja" esiintyi antibioottiresistenssin jäljitettävyydessä. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112647/WHO_HSE_PED_AIP_2014.2_eng.pdf;
jsessionid=F028BC0135BD98C6673BB1220D684DBD?sequence=1) 

Nämä tietoaukot alkavat kaventua. WHO julkaisi vuonna 2017 globaalin tietokannan, joka antaa yleiskuvan maiden tilanteesta muun muassa seuraavissa asioissa:

• Kuka on laatinut tai pannut toimeen ”kansallisen toimintasuunnitelman”: Euroopassa vain Itävallalla, Sveitsillä, Italialla, Portugalilla, Norjalla, Suomella ja Serbialla on tällainen suunnitelma.
• Kuka kouluttaa ammattilaisia antibioottiresistenssiin liittyen eläinlääkintäalalla: Afrikassa vain Botswanassa ja Norsunluurannikolla on tarjolla kurssimuotoista koulutusta, ja vain Etelä-Afrikka, Kenia ja Zimbabwe ovat sisällyttäneet tämän aiheen opetussuunnitelmiinsa.
• Kuka lisää parhaillaan tietoisuutta ja ymmärrystä ihmisten terveyden vastustusriskeistä: Hyvä uutinen on se, että maapallon ainoat maat, joissa tällaista toimintaa ei ole ovat Mauritania, Kongon demokraattinen tasavalta, Keski-Afrikan tasavalta ja Syyria (https://amrcountryprogress.org/).

Valitettavasti uudet tiedot ovat myös osoittaneet, että antibioottiresistenssillä on vain yksi suunta ja se on ylöspäin. Ensimmäinen virallinen GLASS (globaali mikrobilääkeresistenssin valvontajärjestelmä) raportti julkaistiin vuonna 2015, ja se sisälsi 52 maata. Jo silloin asiantuntijat huomauttivat hälyttävän korkeasta vastustustasosta kaikissa 22 maassa, jotka jo raportoivat tilastoja. Laajalle levinnyttä resistenssiä löydettiin noin 500 000 ihmiseltä, raportoi tohtori Marc Sprenger. "Tilanne on tietysti erilainen eri maissa, mutta on olemassa useita infektioita, joita ei voida hoitaa, mikä tarkoittaa sitä, että potilaat voivat kuolla niihin - se on melko dramaattinen tilanne." (https://news.un.org/en/tags/global-antimicrobial-surveillance-system-glass) 

Yksi hyvä uutinen on se, että verrattuna huhtikuussa 2017 tehtyyn ensimmäiseen tietopyyntöön, vuonna 2018 GLASS ilmoitti raportoivien maiden lisääntyneen 64 prosenttia ja antibioottiresistenssitietoja toimittavien maiden määrä yli kaksinkertaistu. On selvää, että hallitukset ympäri maailmaa ymmärtävät, että he joutuvat yhdistämään voimansa antibioottiresistenssin voittamiseksi. (https://www.who.int/gho/glass/en/) 

Tilaa parannukselle – kaikkialla

Tämän pitäisi olla sitäkin parempi syy siihen, että maat saavat asiansa kuntoon myös kansallisella tasolla. Kuten WHO:n ”Maailmanlaajuinen maiden tilanneanalyysi” osoitti, tässä on enemmän kuin parantamisen varaa. Jopa erittäin kehittyneillä alueilla, kuten Euroopassa, vain 43 prosentilla maista on kansallinen mikrobilääkeresistenssisuunnitelma. Antimikrobisia lääkkeitä on saatavana ilman reseptiä yli 50:ssä prosentissa maista, mukaan lukien 51 prosenttia Amerikan maista ja 64 prosenttia Kaakkois-Aasian maista. Afrikan maat raportoivat rajallisesta kyvystä panna täytäntöön nykyiset säädökset näiden lääkkeiden käytöstä ihmislääketieteessä.

Kansalliset suunnitelmat kansainvälisille bakteereille

Jotkut maat ajavat kehitystä eteenpäin itsenäisesti: Kanada on pannut täytäntöön mikrobilääkeresistenssiä ja käyttöä koskevan liittovaltion toimintakehyksen; Etiopialla on kansallinen strateginen kehys mikrobilääkeresistenssin ehkäisemiseksi ja hillitsemiseksi; ja Ruotsissa on jopa kolme tällaista suunnitelmaa.

Sillä välin Australia on ottanut eräänlaisen asiantuntijaroolin tartuntojen ehkäisyssä. Jo vuonna 2009 Australia päätti käynnistää maailman suurimman kansallisen käsihygieniaohjelman. Sairaaloille on ollut pakollista osallistua hygieniastandardien arviointiin vuodesta 2013 alkaen, ja mikäli sairaalat eivät täytä näitä standardeja ne voivat jopa menettää rahoituksen ja toimintalisenssin. Ei ollut yllättävää, että osallistuvien sairaaloiden lukumäärä nousi 103:sta 937:ään vuoteen 2017 asti.

Ohjelman menestys näin ollen oikeutti tämän lähestymistavan, vaikka se olikin hieman voimakas: Käsihygieniastandardien noudattamisasteen keskiarvo nousi valtakunnallisesti 85 prosenttiin. Ratkaisevasti sen myös todistettiin vähentäneen surullisenkuuluisan MRSA bakteerin aiheuttamia infektioita. Vuonna 2018 ohjelman asiantuntijat julkaisivat Lancetissa tutkimustulokset, jotka osoittavat merkittävän yhteyden lisääntyneen käsihygieniastandardien noudattamisen ja terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden vähentymisen välillä (Grayson ML et al, Lancet Infect Dis 2018;18:1269-1277).

Australian naapuri Uusi-Seelanti otti vuonna 2013 käyttöön kansallisen ohjelman, jonka tavoitteena on vähentää leikkaushaavainfektioiden määrää keskittyen (i) valvontaan, ii) tutkimuksiin perustuvien käytäntöjen noudattamiseen ja iii) muuttuneiden käytäntöjen ja tuloksien julkiseen raportointiin. Vuoden 2016 loppuun mennessä leikkaushaavainfektioiden valtakunnallinen mediaanitaso oli laskenut 1,36 prosentista 0,91 prosenttiin. Tämä vastaa arviolta 2,2 miljoonan dollarin (NZD) säästöjä kun hoitoa ei tarvita sekä 5 miljoonan dollarin (NZD) säästöt työkyvyn säilymisestä. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30048432). 

Ja kun puhutaan rahasta, Yhdysvallat valitsi vuonna 2012 aivan toisenlaisen lähestymistavan tartuntojen ehkäisyyn perustamalla ”Hospital Readmissions Reduction Programme” (HRRP) -ohjelman, jonka mukaan sairaalalle maksetaan alennettua korvausta ylimääräisestä potilaan takaisinkirjauksesta sisälle sairaalaan. Yksinkertaisesti sanottuna sairaalan, jonka on otettava potilaat takaisin 30 päivän kuluessa uloskirjauksesta, ei katsota tehneen asianmukaista työtä potilaan terveyden ylläpitämiseksi. Infektiot ovat tässä suhteessa tärkeämpiä, koska ne ovat suuri syy siihen, miksi potilaiden on mentävä takaisin sairaalaan.

Ohjelma on tuottanut lupaavia tuloksia. Vuodelta 2018 olevan julkaisun mukaan sairaalassa saatujen infektioiden määrä laski 16 prosenttia HRRP ohjelman käyttöönoton jälkeen (Magill SS et al, NEJM 2018;379:1732-1744). Toinen raportti osoitti, että uudestaan sairaalahoitoon otettujen tapausten määrä väheni 17 prosentilla vuoteen 2016 saakka.  (http://medpac.gov/docs/default-source/default-document-library/readmissions-january-2018-public9bd311adfa9c665e80adff00009edf9c.pdf?sfvrsn=0). Koska sepsis on tosiasiassa johtava uudelleen sairaalahoitoon sisällekirjauksen syy (Mayr FB et al, JAMA 2016; doi:10.1001/jama.2016.20468), tutkijat vaativat tämän tilan lisäämistä ohjelmaan - mutta toistaiseksi tuloksetta.

Vuonna 2014 Yhdistynyt kuningaskunta asemoi itsensä maailmanlaajuiseksi johtajaksi taistelussa antibioottilääkkeille vastustuskykyisiä infektioita vastaan. Seuraavien kahden vuoden aikana taloustieteilijän ja ylimmän parlamentin jäsenen Jim O’Neillin johdolla toiminut komissio kokosi tietoja ja ehdotti ratkaisuja taloudellisesta ja sosiaalisesta näkökulmasta. Loppuraportissaan antimikrobisen resistenssin arvioinnissa (AMR) ehdotettiin suosituksia antimikrobilääkkeiden ja tiettyjen antibioottien kysynnän vähentämiseksi; yleisön tietoisuus, viemäröinti, hygienia, maataloudessa käytetyt antibiootit ja ympäristö. 

Tammikuussa 2019 Iso-Britannian hallitus julkaisi kansallisen viisivuotis toimintasuunnitelman ja 20 vuoden vision siitä, kuinka Iso-Britannia osallistuu mikrobilääkeresistenssin hillitsemiseen ja hallintaan vuoteen 2040 mennessä. Suunnitelmiin sisältyy tavoitteita, kuten lääkeresistenttien infektioiden määrän vähentäminen 10 prosentilla vuoteen 2025 mennessä, vähentämällä antibioottien käyttöä ihmisillä 15 prosentilla ja estämällä vähintään 15 000 potilaan infektiotartunta vuosittain terveydenhoidon seurauksena vuoteen 2024 mennessä.

Ylikansallinen lähestymistapa: Eurooppa yhdistää voimansa julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuudessa

Euroopassa ”New Drugs for Bad Bugs” ohjelman sisällä toimiva Enable-projekti pyrkii kehittämään potentiaalisia antibiootteja erityisiä bakteereja vastaan. Nämä huonojen pöpöjen tutkijat ovat jo löytäneet uusia tapoja kohdentaa lääkkeille vastustuskykyisiä bakteereita, vakuuttaneet lääkeyhtiön liittymään heidän mukaansa ja valinneet äskettäin ensimmäisen antibioottilääke ehdokkaan. (https://www.imi.europa.eu/projects-results/project-factsheets/enable). 

Enable käsittää yli 40 eurooppalaista yhteistyökumppania akateemiselta ja teolliselta alalta, jotka ovat yhdistäneet voimansa Innovative Medicines Initiative (IMI) -aloitteen rahoittamassa kuusivuotisessa hankkeessa kehittääkseen uusia antibiootteja keskeisiä "gram-negatiivisia" bakteereja vastaan (näitä pidetään vaarallisempina kuin heidän ”gram-positiivisia” serkkujaan, koska ne usein piilottavat ulkokalvonsa kapselilla tai limakerroksella, joka toimii ”naamiona” lääkkeitä vastaan). Enable-projekti käynnistettiin vuonna 2014 ja se kestää vuoteen 2020 asti.

IMI puolestaan on terveyden tutkimusta ja innovaatiota rahoittava EU:n julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuus, jonka budjetti on 5,3 miljardia euroa. Äskettäin projekti valitsi uuden apramysiini-nimisen antibiootin kliinisiin tutkimuksiin. Zürichin yliopiston tutkijat pystyivät jo osoittamaan tämän lääkkeen tehokkuuden ja turvallisuuden erilaisille infektioille eläinmalleissa, mukaan lukien joidenkin vaarallisempien lääkeresistenttien bakteerien aiheuttamat infektiot.

Maatalouden kuulumisia

Mutta kaikki nämä tähän mennessä mainitut toimenpiteet ovat keskittyneet yksinomaan ihmisiin. Kuitenkin tiedämme, että antibioottien (liiallinen) käyttö maataloudessa, erityisesti karjanhoidossa, on yksi antibioottiresistenssin päätekijöitä. Joten mitä siellä tapahtuu?

Uutiset ovat varovaisen optimistisia. Kuten edellä mainittiin, eräät maat ovat alkaneet kouluttaa eläinlääketieteen opiskelijoita antibioottien asianmukaisen käytön tärkeydestä. Maataloudessa on myös ymmärretty tarve kehittää kiireellisesti strategioita antibioottien korvaamiseksi elintarvikkeita tuottavilla eläimillä, erityisesti siipikarjalla ja karjalla. Tähän mennessä on järjestetty kaksi kansainvälistä symposiumia aiheesta "Vaihtoehdot Antibiooteille". Sadat asiantuntijat - korkeakouluista, hallituksista, sääntelyvirastoista ja eläinteollisuudesta yli 25 maassa - tapasivat keskustellakseen hallintasuunnitelmista, jotka koskevat antibioottien käytön vähentämistä tuotantoeläimissä ja vaihtoehtojen kehittämistä elintärkeille antibioottien kasvun edistäjille (AGP). 

Fytokemikaalit tulevat tässä kohtaa mukaan peliin. Nämä ovat luonnollisia bioaktiivisia yhdisteitä, jotka ovat peräisin kasveista. Viime vuosina fytokemikaaleja, mukaan lukien yleiset yrtit ja mausteet (timjami, oregano, inkivääri, kumina, korianteri), on jo käytetty siipikarjalla niiden potentiaalisina AGP-vaihtoehtona. Eteerisillä öljyillä on todistettavasti positiivinen vaikutus broilereiden painonnousuun ja ne myös parantavat ruokinnan tehokkuutta. Lukuisat tutkimukset osoittivat myös, että kasviuutteet, kuten voikukka tai sinappi, parantavat siipikarjan ja sikojen synnynnäistä immuniteettia.(https://veterinaryresearch.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13567-018-0562-66)  

Huomio jätteisiin

Kansainvälinen tutkijaryhmä Kiinan, Iso-Britannian ja Alankomaiden yliopistoista keskittyi yhteen antibioottiresistenssin leviämisen pääväylistä: teollisuuskomposti. Lantakomposti, joka on sekoitus kasvi- ja eläinjätettä, sisältää usein resistenssiä kantavia bakteereja, jotka ovat siirtyneet kompostiin antibiooteilla hoidettujen eläinten eritteiden välityksellä. Kun lanta levitetään uudelleen maaperään viljelykasvien lannoittamiseksi, vastustuskykyiset geenit leviävät siinä rinnalla.

Erilaisia kompostointimenetelmiä tutkittiin ja tutkijat olivat erityisen kiinnostuneita usein esiintyvistä antibioottiresistenssigeeneistä (ARG) ja ns. mobiileista geneettisistä elementeistä (MGE), jotka ovat avainasemassa resistenssin leviämisessä. Vertaamalla tavanomaista kompostointimenetelmää hypertermofiilisen kompostointimenetelmän kanssa, joka yksinkertaistettuna käyttää korkeampia lämpötiloja, tutkijat pitivät jälkimmäistä menetelmää tehokkaampana tapana sekä antibioottiresistenssigeenien että mobiilien geneettisten elementtien poistamisessa. Tutkimuksen päätelmissä hypertermofiilinen kompostointi "edustaa siten lupaavaa bioteknologiaa antibioottiresistenssigeenien suuren määrän vähentämiseksi ennen kiinteän jätteen levittämistä lannoituksessa". (https://www.researchgate.net/publication/321502958_Hyperthermophilic_Composting_Accelerates_
the_Removal_of_Antibiotic_Resistance_Genes_and_Mobile_Genetic_Elements_in_Sewage_Sludge)

Useat viimeaikaisista tutkimuksista ja raporteista, joissa on korostettu ympäristön merkitystä antibioottiresistenssin levittämisessä, ovat myös keskittäneet huomion jäteveteen. Ruotsalaiset tutkijat osoittivat vuoden 2018 alkupuolella julkaistussa tutkimuksessa, että jopa pienet antibioottipitoisuudet voivat johtaa korkeaan resistenssitasoon bakteereissa, mikä vain pahentaa odotettavissa olevaa antibioottikriisiä, koska nämä alhaiset pitoisuudet löytyvät nyt monista, ellei useimmista vesistöistä ja järvistä (https://phys.org/news/2018-04-antibiotic-resistance-small-amounts-antibiotics.html).

Hieman tämän jälkeen Exeterin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa suoritettu tutkimus vahvisti, että altistuminen alhaisille antibioottipitoisuuksille jätevedessä johtaa resistenttien bakteerien lisääntymiseen samalla tavalla kuin korkeissa kliinisissä pitoisuuksissa. Tutkijat päättelivät, että mikä tahansa vesijärjestelmä, joka johtaa jäteveden valumia, on kasvualusta resistenteille bakteereille ja että ympäristön rooli on siksi tunnustettava yhtä tärkeänä taistelukenttänä antibioottiresistenssin torjunnassa (https://phys.org/news/2018-07-environment-key-ground-tackle-antibiotic.html).

Kuten voitte nähdä, antibioottiresistenssin maailmanlaajuiseen uhkaan ei ole helppoja tai suoraviivaisia vastauksia. Mutta hallitusten, tutkijoiden ja teollisuuden on jatkettava yrittämistä, etsimistä ja analysointia. Meidän kaikkien muiden on myös tehtävä oma osuutemme pesemällä kätemme, syömällä antibiootteja vain tarvittaessa ja vaatimalla "antibioottivapaita" eläintuotteita. Asiakkaiden lisääntynyt tietoisuus on avainasemassa luomaan painetta teollisuudelle kehittämään vaihtoehtoja. Muutoin vaihtoehtoinen todellisuutemme on paluu pimeälle keskiajalle, missä pienikin naarmu voisi tappaa sinut.